Inschrijfformulier

Gelieve het standaardformulier op deze website niet gebruiken !

In de praktijk zijn inschrijfformulieren aanwezig, deze kunt u hiervoor gebruiken.

Kinderen in of uit laten schrijven:

  • voor kinderen tot 12 jaar; je geeft als ouder of voogd toestemming.
  • voor kinderen van 12 tot 16 jaar die toestemming willen geven;zowel jij als ouder of voogd en het kind zetten allebei hun handtekening.
  • kinderen vanf 16 jaar geven zelf toestmming en vullen een eigen formulier in.

Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening